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Gastbeitrag von Eva Walle
Unsere Vorstandsvorsitzende Eva Walle trifft Prof. Dr. Sven Gottschling zum Gespräch über Cannabistherapie bei Endometriose und die Folgen der Gesundheitsreform. Prof. Dr. Sven Gottschling ist Chefarzt des Zentrums für altersübergreifende Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg. Der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sowie Spezialist für Schmerztherapie und Palliativmedizin gilt als einer der bekanntesten Experten Deutschlands auf den Gebieten der Schmerz- und Cannabinoidtherapie. Als Autor mehrerer Bestseller engagiert er sich zudem für eine verständliche Vermittlung medizinischer Themen.
Eva Walle: Herr Professor Gottschling, vielen Dank, dass Sie sich die Zeit für dieses Gespräch nehmen. Mich würde Ihre Erfahrung aus der Praxis interessieren, insbesondere Ihre Einschätzung zu den aktuellen Änderungen im Gesundheitswesen und deren Auswirkungen auf den Einsatz von Cannabis bei Endometriose. Wie bewerten Sie die Situation aus ärztlicher Sicht?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Vielen Dank für die Einladung. Zunächst möchte ich erwähnen, dass ich die Arbeit meiner Kollegin Frau Prof. Dr. Sylvia Mechsner an der Charité sehr schätze. Sie hat in Deutschland die einzige Professur für Endometrioseforschung inne und sieht selbst großes Potenzial in der Cannabinoidtherapie bei Endometriose.
Meine persönliche Erfahrung mit Endometriosepatient*innen ist zwar nicht riesig, aber durchaus relevant. Interessanterweise kommen viele Betroffene gar nicht bei uns Schmerzmediziner*innen an, sondern verbleiben in der rein gynäkologischen Versorgung. Das halte ich für ein grundsätzliches systemisches Problem in Deutschland. Vielen Patient*innen ist gar nicht bewusst, dass sie sich auch an Schmerzmediziner*innen wenden können. Dabei verfügen Gynäkolog*innen verständlicherweise nicht immer über eine spezialisierte schmerzmedizinische Expertise, so wie wir nicht über die gynäkologische. Deshalb halte ich einen multimodalen Ansatz, den auch Sie als Vereinigung in Ihren Positionspapieren fordern, für essenziell.
Eva Walle: Welche Rolle können unterschiedliche Cannabiswirkstoffe bei der Behandlung von Endometriose spielen?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Aus unseren eigenen klinischen Erfahrungen und den Rückmeldungen von Expert*innen wie Frau Prof. Mechsner wissen wir, dass sowohl Tetrahydrocannabinol (THC) als auch Cannabidiol (CBD) eine wichtige Bedeutung haben können. Vereinfacht gesagt wirkt THC vor allem schmerzlindernd, während CBD eher antientzündliche Eigenschaften besitzt. Gerade die Entzündungskomponente spielt jedoch bei Endometriose eine wesentliche Rolle.
Deshalb können sogenannte balancierte Extrakte, die beide Wirkstoffe enthalten, für viele Patient*innen sinnvoll sein. Es gibt allerdings keine universelle Lösung. Manche sprechen hervorragend auf reine THC-Präparate an, andere profitieren stärker von CBD. Wieder andere erzielen die besten Ergebnisse mit einer Kombination beider Wirkstoffe.
Cannabinoidtherapie ist letztlich eine sehr individuelle, rezeptorvermittelte Therapie. Deshalb muss gemeinsam mit den Patient*innen herausgefunden werden, welches Präparat im Einzelfall am besten wirkt.
Eva Walle: Welche Probleme entstehen durch die Anpassung von §31 Absatz 6 SGB V und die damit verbundene Einschränkung der Verordnungsfähigkeit von Cannabisbasierten Arzneimitteln?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Genau hier beginnt das eigentliche Problem. Bereits bisher waren die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme schwierig. Die gesetzlichen Krankenkassen diskutieren häufig darüber, ob überhaupt eine „schwerwiegende Erkrankung“ vorliegt, die die Basis für eine Verordnung darstellt. Teilweise erleben wir in der Praxis inzwischen sogar bei metastasierten Tumorpatient*innen Diskussionen darüber, ob diese Voraussetzung erfüllt sei.
Darüber hinaus stellen die Kassen die Frage, ob alle anderen zumutbaren Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Doch was „zumutbar“ konkret heißt, bleibt oft unklar. Muss beispielsweise zunächst eine operative Entfernung von Endometrioseherden erfolgt sein? Das ist rechtlich nicht eindeutig definiert.
Hinzu kommt, dass viele Krankenkassen verlangen, dass Betroffene zunächst zahlreiche andere Therapien durchlaufen. Manche erwarten sogar den Nachweis einer mehrwöchigen stationären Schmerztherapie oder einer längeren psychotherapeutischen Behandlung, bevor sie eine Cannabistherapie überhaupt prüfen. Und es ist ein offenes Geheimnis, das man auf solche vorausgesetzten Therapien mittlerweile auch immer länger warten muss, in meinen Augen eine unzumutbare Belastung bei chronischen Schmerzen.
Die neue S2K-Leitlinie Endometriose hilft insofern, als sie die wissenschaftliche Grundlage stärkt. Die zentralen Streitpunkte bleiben jedoch bestehen: Handelt es sich um eine schwerwiegende Erkrankung und wurden alle anderen Optionen ausgeschöpft?
Eva Walle: Welche konkreten Veränderungen bringt die neue Regelung für die Versorgung der Patient*innen?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Mit der neuen Gesetzgebung entsteht ein weiteres Problem. In den ersten sechs Monaten einer Therapie stehen faktisch nur Fertigarzneimittel zur Verfügung. Dazu gehört beispielsweise Canemes, das ursprünglich gegen Übelkeit bei Chemotherapie entwickelt wurde, sowie Sativex, ein THC-CBD-Mischextrakt zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Spastik bei Multipler Sklerose. Aktuell kommt mit Exilby außerdem ein weiteres THC-Präparat auf den Markt, das originär für chronische Rückenschmerzen Anwendung findet.
Das Problem dabei sind die enormen Kosten. Während viele Extrakte bislang bei etwa 200 Euro monatlichen Kosten lagen, bewegen sich die Therapiepreise der neuen Präparate bei rund 750 Euro pro Monat. Für verordnende Ärzte ist das problematisch, weil diese Kosten direkt in die Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Budgets einfließen.
Gleichzeitig herrscht große Unsicherheit. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben unterschiedliche Interpretationen der neuen gesetzlichen Regelungen veröffentlicht. Dazu wird die Situation in den Bundesländern sehr unterschiedlich gehandhabt. Krankenkassen reagieren teils widersprüchlich oder gar nicht mehr auf Nachfragen zur Verordnung.
Eva Walle: Was bedeutet das für Patient*innen, die bereits seit Jahren erfolgreich mit Cannabis behandelt werden? Droht hier auch der Verlust einer wirksamen Behandlungsoption gegen die chronischen Schmerzen?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Nach der Auslegung vieler Experten sollte sich für die meisten Bestandspatient*innen zunächst nichts ändern, sofern sie nicht auf Cannabisblüten eingestellt waren, denn die sind bereits jetzt nicht mehr erstattungsfähig. In der Praxis sehen wir jedoch bereits Fälle, in denen langjährig erfolgreiche Therapien plötzlich infrage gestellt werden.
Besonders problematisch ist die Situation bei inhalativen Präparaten. Viele Krankenkassen betrachten entsprechende Alternativen derzeit ebenfalls als nicht erstattungsfähig.
Eva Walle: Gibt es dennoch positive Entwicklungen?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Ja, zumindest einen kleinen Lichtblick. Einige Hersteller haben inzwischen auf die angespannte Versorgungslage reagiert und bringen kostengünstigere Selbstzahler-Präparate auf den Markt.
Die Entwicklung kommt nicht von ungefähr. Während die Genehmigungsquoten für Cannabistherapien früher teilweise bei 70 bis 80 Prozent lagen, beobachten wir seit einigen Jahren einen Rückgang auf lediglich 10 bis 20 Prozent. Immer mehr Patient*innen erhalten daher keine Kostenzusage mehr und müssen die Therapie selbst finanzieren.
Neue Extrakte, die speziell für Selbstzahler angeboten werden, verursachen teilweise „nur“ noch monatliche Kosten von etwa 50 bis 70 Euro. Damit entstehen zumindest zusätzliche Möglichkeiten für Betroffene, die keine Unterstützung durch ihre Krankenkasse erhalten. Dennoch bedeutet das eine zusätzliche finanzielle Belastung, die sich nicht mehr jede*r leisten kann und Gesundheit wird zum Luxusgut.
Eva Walle: Besteht die Gefahr, dass Cannabis langfristig seinen Status als Arzneimittel verliert?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Nein, davon gehe ich derzeit nicht aus. Cannabis bleibt weiterhin ein verschreibungspflichtiges Medikament. Auch Cannabisblüten können weiterhin ärztlich verordnet werden, jedoch nur auf Privatrezept. Es handelt sich also nicht um eine Umdeklarierung zu einem Freizeit- oder Lifestyleprodukt.
Allerdings beobachten wir im Gesundheitssystem generell einen zunehmenden Kostendruck. Dadurch entstehen oftmals gesundheitspolitische Entscheidungen, die aus Sicht von uns Ärzt*innen als auch von den Patient*innen schwer nachvollziehbar sind.
Eva Walle: Abschließend noch eine persönliche Frage: Wird am Universitätsklinikum in Homburg trotz dieser Entwicklungen weiterhin zur medizinischen Anwendung von Cannabis geforscht?
Prof. Dr. Sven Gottschling: Ja, definitiv. Unser aktueller Schwerpunkt liegt vor allem im Bereich der Palliativmedizin, weil wir dort eine große Patient*innengruppe betreuen und gute Forschungsbedingungen vorfinden.
Für Erkrankungen wie Endometriose wären größere multizentrische Studien notwendig, um belastbare wissenschaftliche Erkenntnisse zu gewinnen. Das ist deutlich aufwendiger und kostenintensiver, bleibt aber ein wichtiges Zukunftsthema.
Eva Walle: Herr Professor Gottschling, vielen Dank für das offene Gespräch und Ihre Einschätzungen.
Prof. Dr. Sven Gottschling: Sehr gerne.
Weitere Informationen rund um Cannabisbasierte Therapien bei Endometriose, sowie den aktuellen Reformen im Gesundheitssystem findet ihr hier: